別記第1号様式(第2条関係)

り災証明書交付申請書

令和　　年　　月　　日　　

　大多喜町長　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

り災日時	　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　　分ごろ	
災害種別	□暴風　　　□豪雨　　　□洪水　　　□地震
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
申請者区分	□所有者　　　□管理者　　　□占有者　　　□担保権者
□保険金受取人　　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
り災場所	大多喜町	
証明を要する事項	□人的被害　　　　　□家屋被害
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
目的	□保険(共済)金の請求
□被災者生活再建支援金の申請
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
必要枚数	　　　　　　　　枚	

※添付書類　1　り災の状況が判明できる写真及び位置図
　　　　　　2　死亡診断書等
　　　　　　3　医師の診断書等