第２号様式（第６条関係）
大多喜町福祉用具購入費等受領委任払い事業者登録申請書
年　　月　　日
　大多喜町長　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　
受領委任払い事業者として登録を受けたいので、次のとおり申請します。
事業の種別	　１．特定福祉用具の販売
　２．住宅改修	事業の開始
年　月　日	年　　月　　日	
所　在　地	〒　　　　－
	
フリガナ
事業者名称		
		
フリガナ
代表者氏名		フリガナ
担当者氏名		

連　絡　先	電　話	
	ＦＡＸ	
	Ｅメール	
事業者の状況	福祉用具
販　　売	指定都道府県		指定事業者番号		
		自己資本金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円	
	住宅改修	許可登録	大臣認可	（　　　－　　　）　第　　　号	
			知事認可	（　　　－　　　）　第　　　号	
		自己資本金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円	
従業員数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
添付書類　
　１　法人にあっては登記事項証明書、個人にあっては代表者の住民票又は身分証明書の写し
　２　事業者に係るパンフレット等（会社案内等）
　３　事業実績一覧