第６号様式（第７条関係）
大多喜町受領委任払い事業者登録廃止（休止・再開）届出書
年　　月　　日
　大多喜町長　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　

受領委任払い事業者の登録を廃止（休止・再開）するので、次のとおり届け出ます。
登録番号		
事業の種別	　１．特定福祉用具の販売　　　　　　２．住宅改修	
廃止（休止・再開）
する事業所	所在地		
	事業所名称		
廃止・休止・再開の別	廃止　　・　　休止　　・　　再開	
廃止・休止・再開の年月日	年　　　月　　　日	
廃止・休止の理由	

休止予定期間	年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日