個別の教育支援計画　①
担当の保育士や担任の先生と一緒に作りましょう。保育園や学校等で作成している計画があれば、その計画をはさんでおきましょう。	
   作成年月日　　令和　　年　　月　　日   記入者　　　　　　担任

クラス

 　ふりがな

氏　名
	
（　年　組）

 生年月日
	
平成　年　月　日

 性　別
	
男　・　女
	
 　ふりがな

 保護者氏名	
	 電話番号		
		 緊急連絡先		
住　所	 〒
     千葉県	
前教育相談
（連絡先）	
	
諸　検　査
の　記　録		
障害者手帳	 　無　・　有    （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
将来の生活・現在の生活についての希望（本人や保護者）	合意形成の内容（過程）	

	【主な合理的配慮の内容】

【日時・場所・保護者名】
令和　年　月　日と面談 印	
支　援　内　容　と　方　法		

		
関係機関との連携状況	
医　療　機　関	その他関係機関	

	

	
【評価】(成果や課題など)

	
   この計画に記載されている情報を支援関係者と共有することに同意します。
    令和　　年　　月　　日                    保護者名                印
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜様式⑪－１＞
    個別の教育支援計画　①
担当の保育士や担任の先生と一緒に作りましょう。保育園や学校等で作成している計画があれば、その計画をはさんでおきましょう。	
   作成年月日　　令和　　年　　月　　日   記入者　　　　　　担任

クラス

 　ふりがな

氏　名
	
（　年　組）

 生年月日
	
平成　年　月　日

 性　別
	
男　・　女
	
 　ふりがな

 保護者氏名	
	 電話番号		
		 緊急連絡先		
住　所	 〒
     千葉県	
前教育相談
（連絡先）	
	
諸　検　査
の　記　録		
障害者手帳	 　無　・　有    （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
将来の生活・現在の生活についての希望（本人や保護者）	合意形成の内容（過程）	

	【主な合理的配慮の内容】

【日時・場所・保護者名】
令和　年　月　日と面談 印	
支　援　内　容　と　方　法		

		
関係機関との連携状況	
医　療　機　関	その他関係機関	

	

	
【評価】(成果や課題など)

	
   この計画に記載されている情報を支援関係者と共有することに同意します。
    令和　　年　　月　　日                    保護者名                印
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜様式⑪－１＞